Les études de la santé connaissent actuellement une série de problèmes plus ou moins médiatisés. Si les informations arrivent habituellement aux oreilles des autorités facultaires, il n’en va pas de même pour les étudiants qui sont pourtant les premiers concernés.

 

« Liège ne se mobilise pas pour rien. Mais quand on décide de bouger, ça bouge ! » Valeureuse réalité soutenue par certains vers la mi-février et confirmée ce mercredi 7 mars 2012. Ce jour-là, un peu plus de 300 étudiants liégeois en médecine marchaient sous la pluie bruxelloise afin d’exprimer le ras-le-bol communautaire concernant le décret Marcourt et le contingentement fédéral. Si la couverture médiatique était partielle, elle avait le mérite d’exister.

Quelques mois plus tôt, les problèmes d’organisation des universités francophones face à l’afflux massif d’étudiants en médecine faisaient la une de l’actualité. À moyen terme, d’autres difficultés risquent de venir frapper les étudiants cette fois, notamment à cause du contingentement fédéral, mais aussi d’une capacité limitée de formation des spécialistes et généralistes.

Et le numerus clausus fédéral fut !

Les quotas INAMI voient le jour au début des années 1980 lorsque les partis politiques rejoignent la position des syndicats médicaux, depuis toujours favorables à un contingentement fédéral.

Cette demande des syndicats médicaux faisait suite à la pléthore de médecins dans les années 1970. À cette époque, en plus du climat de compétition qui régnait entre médecins, les plus jeunes faisaient beaucoup de gardes pour recevoir au final peu de patients.

Les politiciens les rejoignent quelques années après pour d’autres raisons. D’une part, ils remarquent que la Belgique devient petit à petit le seul pays qui a conservé un libre accès à la profession, et d’autre part l’instauration de quotas leur semble une bonne mesure budgétaire. En effet, étant plus nombreux pour une même patientèle, les médecins avaient plus souvent tendance à multiplier les consultations (pas toujours nécessaires) pour s’assurer un meilleur revenu, ce qui au final coûtait plus cher à la sécurité sociale. Cette vision semble toujours fermement ancrée dans les esprits des politiciens du nord du pays.

À l’époque de l’instauration des quotas, une série d’études furent lancées pour arriver à une situation la plus idéale possible du point de vue de la densité de médecins. Les experts n’avaient cependant pas anticipé la féminisation de la profession et la volonté des nouvelles générations de praticiens d’avoir de meilleures conditions de vie.

Ces deux évolutions ajoutées au vieillissement de la population ont mené à une situation proche de la pénurie et ainsi à une augmentation par paliers de 62 % des quotas pour les promotions de 2008 à 2018. Cette augmentation des quotas suffira-t-elle à contenir la pénurie de généralistes et de certains spécialistes ? On peut aujourd’hui fortement en douter.

La sélection à l’entrée en médecine et dentisterie : une saga qui n’en finit pas… 

1997 marque le début de la sage avec l’instauration du numerus clausus communautaire par la Communauté française de Belgique en réponse au contingentement fédéral (souvent dénommé numerus clausus fédéral). Il prévoit de limiter à partir de 2004 l’accès des diplômés médecins à un numéro de l’INAMI.

Il faudra attendre l’année académique 2002-2003  et la ministre Dupuis pour que cette sélection soit abolie. Cependant, supprimer le numerus clausus (communautaire) n’a pas tout résolu puisque, par ailleurs, le verrou fédéral est resté d’application.

Deux ans plus tard (2005), la Ministre M. D. Simonet instaure une sélection (un concours) en fin de première année qui s’applique aux étudiants inscrits à partir de 2005 (pour l’ULg, le décret prévoit que soient délivrées au maximum nonante attestations de réussite du concours par an). C’est ainsi que commence la saga des « reçus collés » à chaque délibération des jurys d’examen un peu partout en Communauté française.

L’avant-dernier rebondissement en la matière date de l’année académique 2008-2009 : la sélection en fin de 1re année est de nouveau abolie.

Pour ou contre un examen d’entrée en médecine et dentisterie ? L’éternel débat

Chaque fois que l’éventualité d’un examen d’entrée est remise sur la table, on assiste à une crispation et un blocage d’une partie du monde politique, académique et de la plupart des associations étudiantes. Pour comprendre cette réaction épidermique, il faut revenir à l’une des plus tristes particularités wallonnes…

Dure réalité avérée depuis de longues années déjà : l’enseignement secondaire en Fédération Wallonie-Bruxelles est l’un des plus inégalitaires d’Europe. En effet, les enquêtes PISA démontrent une différence importante entre nos « bonnes » et « mauvaises » écoles, la fréquentation de ces dernières étant corrélée au niveau de revenus des parents.

Dans cette optique, l’égalité des chances et l’émulation sociale face à un examen d’entrée seraient compromises : tous les élèves n’arrivent pas avec le même niveau de connaissance le jour de l’épreuve.

Il faut noter qu’un accès libre aux études ne garantit pas forcément pour autant des études de médecine strictement égalitaires. La pression due au nombre trop important d’étudiants dans les différentes étapes du cursus (1er BAC, années de masters en vue de la spécialisation…) favorise probablement ceux qui, par exemple, ont la possibilité de suivre des cours particuliers, qui ne doivent pas passer 3 h dans les bus par jour, etc. Si l’on relève le danger de sélection sociale dans un examen d’entrée, il convient également d’étudier ce même facteur dans le système actuel ou ceux proposés par les différents intervenants.

Si l’inégalité issue de l’enseignement secondaire est donc le principal frein à un examen d’entrée, on peut également noter d’autres remarques non dénuées d’une certaine logique. Citons par exemple le fait que la sélection des personnes aptes à devenir médecin ou non devrait se faire à travers les différents examens du cursus et pas à l’entrée.

À côté de ce fait incontestable, les pro-examens d’entrée ont eux aussi leurs arguments.

Ce n’est un secret pour personne : les universités font face à des problèmes logistiques importants. Cela va de la taille des amphithéâtres au personnel enseignant en passant par la capacité des travaux pratiques et des places de stage. Si une partie du problème au moins peut être gérée par un financement plus important de l’enseignement supérieur, il ne faut pas négliger la difficulté de trouver du personnel compétent, que ça soit pour encadrer les stages, les séminaires, ou d’autres séances d’apprentissage au raisonnement clinique en petits groupes. Déjà, certains aspects du renouveau pédagogique (APP, etc.) sont édulcorés, mais si l’afflux d’étudiants devient chronique et qu’aucune solution n’est trouvée, c’est toute cette réforme et l’aspect pratique des études qui seront en danger ! La qualité des études et donc des soins donnés à la population risquerait de se faire durement ressentir…

La problématique des stages de spécialisations après le 4e master mérite d’être soulignée. Les facultés rappellent que le nombre de maîtres de stage ne peut pas tellement augmenter, et que ces derniers ne peuvent accepter qu’un nombre limité d’étudiants. Ces contraintes sont liées à des éléments purement pratiques : il faut une certaine expérience, une certaine capacité pour devenir maître de stage, mais ce dernier doit aussi continuer à professer (notamment s’il est indépendant) tout en garantissant un apprentissage efficace et sûr pour le patient. Si le quota de numéros INAMI venait à être supprimé, le problème ne serait pas pour autant réglé ! Si le nombre d’étudiants est trop important par rapport au nombre de places disponibles en apprentissage, une sélection en fin de cursus sera inévitable ! Rien n’est inévitable dira-t-on ! Peut-être, mais cet élément doit être pris en considération dans toute réflexion portant sur la sélection en médecine.

La vision d’une entrée libre des études de médecine et dentisterie accompagnée d’un refinancement s’oppose donc sans cesse à celle d’un examen d’entrée lié à une année préparatoire (dite propédeutique) pour les étudiants ayant raté l’examen, mais désirant quand même entamer ces études. Loin du LHC de Genève, les collisions permanentes entre ces deux positions donnent également naissance à de curieuses inventions, ministérielles cette fois.

La Fédération Wallonie Bruxelles : une terre d’accueil

Étant une des rares régions européennes n’appliquant plus de sélection à l’entrée, les universités en Fédération Wallonie-Bruxelles attirent beaucoup d’étrangers et particulièrement des Français (jusqu’à 60 % de Français en dentisterie à Liège). On peut noter que ces étudiants d’origine étrangère sont soumis au même contingentement fédéral et au même risque de limitation des maîtres de stage s’ils décident de réaliser leur spécialisation en Belgique. Par ailleurs, il faut être attentif au fait que s’ils ne professent pas par la suite en Belgique, il n’y a aucune raison pour qu’ils gardent ce numéro et compliquent, voire faussent les statistiques de l’INAMI. Aucune raison non plus que des situations comme celles des étudiants en kinésithérapie ne persistent : des porteurs de numéros INAMI se trouvant à l’étranger empêchent des étudiants belges d’y avoir accès. L’afflux d’étudiants étrangers pose également d’importantes questions budgétaires : dans l’Europe d’aujourd’hui, est-il normal que la fédération Wallonie-Bruxelles finance les études des étudiants des pays frontaliers ? Mais ceci est un autre débat…

Et aujourd’hui où en sommes-nous ?

Ce n’est un secret pour personne, les trois dernières rentrées ont été marquées par une forte augmentation des inscriptions. Les quotas INAMI, fixé par une loi du fédéral ont été augmenté, mais pas suffisamment pour correspondre aux futures sorties de ces trois générations. Le problème des stages en fin de parcours reste trop peu souvent évoqué, contrairement au débat sur l’organisation de la première année de bachelier en médecine.

C’est dans cette ambiance un peu secouée que le ministre Marcourt propose après un ultime retournement de situation son décret d’organisation des études de santé. Celui-ci prévoit :

  • des études de médecine en 6 ans pour 2012 ;
  • un test non contraignant anonyme à l’entrée pour que l’étudiant s’évalue (mis en place à partir de 2013) ;
  • une guidance possible tout au long de l’année ;
  • des examens en janvier obligatoires (pour les facultés) suivis d’éventuelles remédiations après.

janvier pour ceux qui auraient raté, de façon à leur permettre de rectifier le tir pour juin. Les étudiants ayant une moyenne en dessous de 8/20 ne pourront continuer leur année et devront se réorienter vers une année préparatoire (spéciale math, physique, chimie, bio) et donc étale leur première année.

En ce qui concerne la gestion des quotas INAMI, une réflexion sur le système serait en passe d’être lancée au niveau du cabinet Onkelinx. La pénurie de généralistes est bien présente dans certaines régions comme l’atteste le cadastre. Un tel cadastre pour les médecins spécialistes n’a toujours pas vu le jour et « est en cours » a-t-on appris. Force est de constater qu’il est en cours depuis de nombreuses années déjà… L’expérience nous apprend seulement de manière empirique que la pénurie ne touche que certaines spécialités comme les anesthésistes par exemple.

Avenir incertains pour les étudiants…

Les étudiants en médecine et dentisterie sont donc entourés de brumes politiques. Si le décret Marcourt est adopté, la prochaine rentrée verra la toute première application de ce décret lourd et compliqué avec toutes les implications que cela comporte. Les conditions de sorties forment elles un épais brouillard encore lointain aujourd’hui. Lorsque la métaphore rejoint la réalité de l’action, les étudiants en médecine descendent dans la rue sous la pluie pour piquer le monde politique et leur rappeler qu’ils jouent non seulement avec la carrière de milliers d’entre eux, mais aussi avec la santé publique en général. Ce mercredi 7 mars, un peu plus de 500 étudiants réclamaient un accès à la profession pour tous et une révision logique et égalitaire du décret Marcourt. Le chef de cabinet de ce dernier, après nous avoir bien laissés prendre l’eau, a à peu près déclaré que l’équilibre du décret était merveilleux et irrévocable. Irrévocable ? Soit. Son transfert rapide aux oubliettes de l’histoire ne fait pourtant grand doute. Du côté du cabinet Onkelinx, la délégation reçue a demandé la garantie d’un numéro INAMI pour tous ainsi que l’établissement du cadastre des spécialistes. Le chef de cabinet a répondu que la ministre était consciente du problème et qu’elle essayait de se battre pour la suppression du système (l’accord de gouvernement prévoit en effet sa révision), mais il ne pouvait pas encore nous promettre qu’il y aurait un numéro pour tous. Le cadastre est lui parait-il toujours en cours. On notera aussi que le problème sera le plus sérieux lors de la double sortie de 2018 : le gouvernement prévoit de doubler des quotas insuffisants, ce qui fait que cette année connaîtra un nombre deux fois plus élevé d’étudiants surnuméraires par rapport aux quotas prévus. Par ailleurs, les maîtres de stages devront former deux fois plus d’étudiants qu’à l’ordinaire…

… mais ils forcent l’avenir !

La qualité des promesses de politiciens est assez célèbre ! Il ne fait aucun doute que les étudiants veilleront à ce qu’elles soient tenues, et au besoin les rappelleront de plus en plus bruyamment en temps voulu. 2014, année d’élection fédérale sera sans doute le moment idéal pour obtenir des avancées qui figureront dans l’accord du futur gouvernement.

On reproche souvent aux jeunes de voir à court terme. Ici, on a pris le temps. Le temps de voir venir les problèmes, de les analyser, de réfléchir à des solutions, de secouer le monde politique si l’on sent que ce dernier fait le choix de la facilité et de l’incompétence. Le temps aussi de vérifier que les facultés prévoient le nécessaire pour gérer la phase terminale de notre apprentissage. Ce temps c’est notre force. Le bon sens et la population, dont l’intérêt pour la qualité des soins de santé est très important, sont nos alliés. Aujourd’hui, nous pouvons donc nous montrer prudents et attentifs, mais confiants, déterminés et optimistes.

 

 

Carte blanche

Le dossier des problèmes des études de la santé est complexe, multifactoriel, politisé. Certains intervenants sont guidés par des intérêts personnels. Il est difficile d’y voir clair, facile d’en être dégouté. Facile aussi d’arrêter la réflexion et de se laisser aller au dogmatisme, ou de réduire son combat à un champ de la problématique.

Pourtant, se battre uniquement pour un accès libre à la première sans envisager le contingentent fédéral, c’est reporter la sélection. Se battre uniquement pour les quotas INAMI sans considérer le problème des maîtres de stage, c’est taper un coup d’épée dans l’eau : la sélection reste. Intéressez-vous au problème des stages et vous tomberez sur les syndicats de médecins, la réalité des autorités facultaires ou des capacités hospitalières… Avoir une vue intégrée de ces problèmes nécessite une réflexion sur la qualité des études et au final sur l’étendue de la pénurie et l’opportunité de réguler la profession.

Il est généralement préférable d’avoir une vue globale sur chaque problème que l’on veut traiter, et dans ce dossier, je suis persuadée que c’est essentiel. Le travail est complexe, mais se battre pour au final reporter une sélection ou changer un système sans en maîtriser les équilibres est irresponsable. Responsabilité et pragmatisme pour des études de médecine égalitaires et de qualité débouchant sur un système de santé efficace et équilibré ? De l’utopie tout ça ? Soit, mais que voulez-vous abandonner ?

Je tiens en tout cas à remercier au niveau liégeois Émilie (BAC2 sbim), Loïc (BAC3 med), Caro et Richard (BAC1 med) et Florian (BAC2 med) pour leur motivation et leur participation à ce combat éreintant !

Quel suivi par la Fédé ?

Juillet-août 2011 : début de l’étude du dossier et lancement du travail préparatoire à une enquête auprès des étudiants de médecine sur leurs conditions d’études et l’examen d’entrée

Septembre 2011 : abandon de la partie « examen d’entrée » de l’enquête pour des raisons internes au CA.

Octobre 2011 : première rencontre avec les autorités facultaires, appel à la FEF sur le mailing interne concernant le dossier. Unique réponse de Jérôme Lechien, président du CIUM.

Novembre 2011 : début de l’association de la faculté de Liège au CIUM.

Février 2012 : manifestation à Liège devant le PS pour une révision logique et égalitaire du décret. Rencontre avec le chef de cabinet de M. Marcourt.

Mars 2012 : manifestation à Bruxelles pour une révision logique et égalitaire du décret et une suppression des quotas INAMI. Rencontre avec le chef de cabinet de Me Onkelinx et deuxième réunion avec les autorités universitaires. Interpellation de la ministre au Parlement par la députée liégeoise Linda Musin (rencontrée à la manifestation de février). Me Musin nous a fait suivre les contenus de son interpellation et la réponse de la ministre.